南京医保统筹门诊限额

1. 南京医保统筹门诊限额

1、统一门诊统筹制度。职工医保参保人员门诊统筹的医疗费用起付标准、基金支付限额和比例等统一按“市本级”政策规定执行。实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制度，参保人员在三级综合医疗机构就医的，应按规定先在首诊医疗机构办理转诊手续，未按规定转诊发生的门诊医疗费用，不纳入门诊统筹支付范围(急诊、抢救除外)。
2、统一门诊慢性病制度。职工医保参保人员门诊慢性病的病种范围、医疗费用起付标准、基金支付限额和比例、就医管理等统一按“市本级”政策规定执行。门诊慢性病登记人员发生的非门诊慢性病适应症的门诊医疗费用，以及在非本人选定的医疗机构发生的医疗费用，不纳入门诊慢性病支付范围。
3、统一门诊特定项目制度。职工医保参保人员门诊特定项目的病种范围、基金支付限额和比例、就医管理等统一按“市本级”政策规定执行。门诊特定项目登记人员发生的非门诊特定项目适应症的门诊医疗费用，以及在非本人选定的医疗机构发生的医疗费用,不纳入门诊特定项目支付范围。
4、统一医保住院政策。职工医保参保人员住院医疗费用的起付标准、基金与个人分担比例等统一按“市本级”政策规定执行。一个自然年度内第二次住院的,起付标准降低50%，第三次及以上住院的，免除起付标准。建国前参加革命工作的退休老工人个人分担比例为在职职工的10%。对因登记病种住院的门诊特定项目、门诊艾滋病、门诊精神病以及血友病等患者，免除住院起付标准。
5、统一统筹基金最高支付限额。一个自然年度内，参保人员发生的基本医疗保险范围内的医疗费用，统筹基金最高支付18万元，超过部分由大病救助基金按规定支付。

扩展资料
城镇职工基本医疗保险参保人员按下列规定享受基本医疗保险待遇：
1、普通门诊费用由个人帐户或个人支付。
2、门诊慢性病费用在起付标准以上的按规定实行限额补助。
3、门诊特定项目费用按规定比例支付。
4、门诊精神病、门诊艾滋病费用按规定实行定额补助。
5、住院费用在起付标准以上、最高支付限额以下的，由参保人员、城镇职工基本医疗保险基金、大病医疗救助基金按规定比例支付。
6、家庭病床费用实行限额补助。
7、其他基本医疗保险待遇按有关规定执行。
参考资料：



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2. 2022年门诊统筹新规定

门诊报销新规：1、医保可以保险的目录发生了重要变化。里面调整了癌症，高血压，糖尿病等疾病的相关规定，扩大了相关医疗目录，更多的药物被纳入可报销名单；2、还有地方的用药权限发生了变化，更加严格规范；3、地方定点是不能擅自更改医疗目录等用药，也不得多收取相关费用；4、在没有医疗保险定点的地方，不可以使用医保，要自己支付相关费用，没有达到医疗最低消费额度的也不能使用医疗保险。
《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》
第二条  本省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险：（一）企业及其从业人员;（二）机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员;（三）部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。上述单位的退休人员适用本条例。

3. 2022年南京医保新政策

南京居民医保报销标准南京职工医保报销标准一、住院费用：1、一级医院：在职员工报销比例为97%，退休人员报销比例为98%；2、二级医院：在职员工报销比例为95%，退休人员报销比例为97%；3、三级医院：在职员工报销比例为90%，退休人员报销比例为93%；4、起付标准：一级医院300元，二级医院500元，三级医院900元；5、建国前参加革命工作的退休老工人个人分担比例为在职职工的10%。二、普通门诊：1、起付标准：在职员工1200元，退休/职人员1000元，建国前老工人200元；2、补助比例：a、社区医疗机构：在职员工70%，退休/职人员75%，建国前老工人100%；b、其他医疗机构：在职员工60%，退休/职人员65%，建国前老工人95%；3、最高支付限额：在职员工2000元，退休/职人员3000元，建国前老工人4000元。三、门诊慢性病：1、起付标准：在职1000元，退休800元，70岁以上退休人员600元，建国前老工人0元；2、补助比例：a、社区医院：在职70%，退休85%，70岁以上退休人员95%，建国前老工人100%；b、非社区医院：在职60%，退休75%，70岁以上退休人员85%，建国前老工人95%；3、补助限额：a、Ⅰ类：在职2000元，退休3000元，70岁以上退休人员3500元，建国前老工人4000元；b、Ⅱ类：在职4000元，退休5000元，70岁以上退休人员5500元，建国前老工人6000元；c、Ⅲ类：10000元；d、同时患有两种及两种以上慢性病，在原最高补助限额基础上增加2000元。四、家庭病床：1、起付标准：300元；2、补助比例：95%；3、补助限额：1500元。五、门诊特定项目：发生的符合基本医疗保险规定的门特项目医疗费用，直接与定点医院或定点药店收费前台进行结算；乙类药品和乙类诊疗项目先由参保人员分别按规定的比例自付，其余部分再按基本医疗保险规定支付。凡具有本市城镇户籍,城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗未覆盖到的各类城镇居民,都可以按规定申请参加城镇居民医疗保险。灵活就业人员及以灵活就业人员身份办理了养老退休手续但无能力缴纳职工医保费的居民,也可选择参加城镇居民医疗保险。一、医疗保障的基本措施为：1、为保医疗服务质量,加强医疗保障管理,医院健全医疗保障管理制度由医务科负责肩负制度落实。2、医院应在显著位置公示定点医疗机构资格证书,对优质服务便民措施、常用药品及收费项目价格进行公示,为就医人员提供清洁舒适的就医环境。3、医院加强医疗保险政策的学习和宣传,坚持以病人为中心的服务准则,热心为参保人员服务,在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则,合理检查、合理用药、合理治疗、合理控制医疗费用。二、医疗保障方式有哪些1、自愿保险模式,即国家不介入医疗保险的运行,由个人自愿选择医疗保险组织对其提供医疗保险。其中又可分为社区保险和商业保险两类,前者的保险者属非营利组织,而后者的保险者以赚取利润为目的。2、强制性医疗储蓄模式,是指国家通过立法强制劳资双方建立保险储蓄账户并用以支付个人及家庭成员的医疗费用的一种医疗保险模式。3、强制保险模式,即国家立法规定一定范围的人群必须参加医疗保险,保险费用由雇主和雇员承担,保险费实行现收现付。法律依据：《中华人民共和国社会保险法》第二条国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。第二十六条职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

4. 2019年南京医保门统

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你好！南京职工医保门慢共有三大类42种病种可享受待遇，报销比例：在职职工退休（职）70岁以上退休人员建国前参加革命老工人起付标准1000元800元600元无社区医院报销比例70%85%95%100%非社区医院报销比例60%75%85%95%Ⅰ类疾病33种补助限额2000元3000元3500元4000元Ⅱ类疾病4种补助限额4000元5000元5500元6000元Ⅲ类疾病5种补助限额10000元10000元10000元10000元同时患有两种以上慢性病，在原最高补助限额基础上增加2000元。住院报销比例：在职报销比例退休（退职）报销比例三级医院起付标准90090%93%二级医院起付标准50095%97%一级医院起付标准30097%98%建国前参加革命工作老工人个人分担比例为在职职工的10%

5. 2021年门诊统筹新规

法律分析：普通门诊统筹政策待遇变化：
1、 一个年度内，普通门诊统筹的起付标准为1200元；统筹基金支付的医疗费用限额为在职人员4000元、退休人员5000元、中华人民共和国成立前参加革命工作的老工人6000元；
对超过起付标准且在支付限额以内的医疗费用，在首诊医疗机构发生的由统筹基金支付70%，按规定办理转诊手续在二、三级医疗机构发生的由统筹基金分别支付60%、50%。
2、 在上述待遇基础上，对超过6000元且在10万元以内的医疗费用，符合首诊转诊规定的由职工大额医疗费用补助基金支付50%。未按规定办理的降低10个百分点。
3、合规费用包含检查检验费（CT、超声、磁共振等）、治疗费（针灸、推拿等）和药品费（中药、西药、中成药等）等。
4、因病情需要在门诊进行的磁共振扫描（MRI）、X线计算机体层扫描（CT）、数字血管造影、心脏彩超检查等合规医疗费用纳入普通门诊统筹。
法律依据：《中华人民共和国社会保险法》 第二条 国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。

6. 2021年门诊统筹新规

医保卡新规定2021年最新(个人账户使用+支付比例)　　新规内容：　　1、增强门诊共济保障功能　　(1)建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制　　建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病(以下统称门诊慢特病)医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。　　(2)待遇支付可适当向退休人员倾斜　　普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步，随着医保基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。　　(3)同步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹　　针对门诊医疗服务特点，科学测算起付标准和最高支付限额，并做好与住院费用支付政策的衔接。同步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹，并逐步提高保障水平。　　(4)逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围　　根据医保基金承受能力，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障，对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。　　(5)逐步由病种保障向费用保障过渡　　不断健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡。将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。　　2、改进个人账户计入办法　　(1)科学合理确定个人账户计入办法和计入水平　　在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。　　(2)提高参保人员门诊待遇　　个人账户的具体划入比例或标准，由省级医保部门会同财政部门按照以上原则，指导统筹地区结合本地实际研究确定。　　调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。　　3、规范个人账户使用范围　　(1)个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费　　个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。　　可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。　　(2)健全完善个人账户使用管理办法，做好收支信息统计　　个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。健全完善个人账户使用管理办法，做好收支信息统计。　　4、加强监督管理　　(1)严格执行医保基金预算管理制度　　完善管理服务措施，创新制度运行机制，引导医疗资源合理利用，确保医保基金稳定运行，充分发挥保障功能。严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。　　(2)严肃查处“挂床”住院、诱导住院等违法违规行为　　建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。强化对医疗行为和医疗费用的监管，严肃查处“挂床”住院、诱导住院等违法违规行为。　　(3)引导定点医疗机构规范提供诊疗服务　　建立医保基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。创新门诊就医服务管理办法，健全医疗服务监控、分析和考核体系，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。　　(4)规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为

7. 南京医保门诊统筹转院规定

可以享受。医疗保险报销是在出院或者转院之后报销。住院及特殊病种门诊治疗的结算程序：定点医疗机构于每月10日前，将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后，作为每月预拨及年终决算的依据；医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用；经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药，发生的医药费用直接记帐，即时结算；急诊结算程序：参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗，发生的医疗费用，先由个人或单位垫付，急诊抢救终结后，凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。
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8. 南京医保门诊统筹报销政策

南京居民医疗保险普通门诊报销最高报销比例为50%，职工最高报销比例为70%。一、普通门诊报销比例居民普通门诊报销比例1、在一个自然年度内，“居民”看门诊200元以内的费用由个人承担，200-900元之间的费用，在社区医院就诊基金支付60%，在其他医院就诊基金支付50%;2、80周岁以上居民，在社区医院就诊基金支付65%，在其他医院就诊基金支付55%，900元以上的费用由个人承担。3、“学生儿童”看门诊0-400元的医疗费用，在社区医院就诊的基金支付60%;4、在其他医院就诊的基金支付50%，400元以上的费用个人承担。注意：参保居民在外地就诊发生的门诊费用由个人承担，基金不予补助。二、门诊大病报销比例(一)居民门诊大病报销比例1、2万元以上到4万元部分，支付50%;2、4万元以上至6万元部分，支付55%;3、6万元到8万元部分，支付60%;4、8万元以上至10万元部分，支付65%;5、10万元以上部分，支付70%。6、“学生儿童”基金支付85%。(二)职工门诊大病报销比例1、2万元以上(不含2万元，下同)至4万元(含4万元，下同)部分，支付60%;2、4万元以上至6万元部分，支付65%;3、6万元以上至8万元部分，支付70%;4、8万元以上至10万元部分，支付75%;5、10万元以上部分，支付80%。三、“居民”血友病按照轻、中、重分型，基金支付限额分别为1万、5万和10万，限额内基金支付比例为80%。四、住院大病报销比例居民住院大病报销比例1、“居民”起付标准三、二、一级医院分别为1000、500、300元，基金支付比例分别为65%、85%、90%;2、“学生儿童”起付标准三、二、一级医院分别为500、400、300元，基金支付比例分别为80%、90%、95%。